martedì 4 marzo 2014

La medicina paternalistica appartiene al passato

 
«Oggi i pazienti sono i titolari delle informazioni sulla loro salute, hanno il diritto di decidere sulle cure e per farlo devono essere informati in modo completo. Come medici, non possiamo più “prenderci cura del” paziente, ma dobbiamo “prenderci cura con il” paziente». 

Sono le parole del cardiologo statunitense Sandeep Jauhar comparse in un articolo sul New York Times. Jahuar è autore di un libro che uscirà nel prossimo agosto, Doctored: The Disillusionment of an American Physician (editore Farrar Straus Giroux). 



Il dottor Jahuar tocca temi sui quali anche l’associazione Assis si sta impegnando: 
  • la completezza delle informazioni su qualsivoglia pratica medica
  • il consenso informato vero da parte del paziente
  • il superamento di una visione paternalistica del medico e della medicina
  • l’affermazione del senso critico e della libertà di scelta
Jahuar affronta il problema partendo
da un’esperienza personale, il caso di un giovane gravemente malato che avrà bisogno di un trapianto di cuore. Il padre del paziente 22enne ha pregato il medico di non dire la verità al ragazzo, per non deprimerlo. E Jahuar racconta la sua lotta interiore di fronte a questo. «La base morale per non fornire certe informazioni al paziente è il non nuocere. La filosofia che sottende è il paternalismo, che discende dalla figura del padre di famiglia, ma coloro che si presume siano i beneficiari, cioè i figli, possono anche ripudiare le azioni intraprese per quello che si ritiene il loro interesse – scrive il medico sul New York Times – questo paternalismo era ampiamente accettato in medicina. Alla metà del secolo scorso il codice deontologico dell’American Medical Association stabiliva che i medici avevano il “sacro dovere” di “evitare tutto ciò che tenda a scoraggiare il paziente e deprimere il suo spirito”. Ma i tempi sono cambiati – prosegue Jahuar – oggi si parla di autonomia del paziente. Eppure non si può ignorare il fatto che il paternalismo vecchio stampo ha ancora una sua collocazione ben definita, per esempio appunto il decidere di fornire o meno certe informazioni al paziente». 
Il dottor Jahuar afferma anche che ogni genere di paternalismo è pericoloso. «La relazione medico­paziente è fondata sulla fiducia e tutto ciò che di paternalistico interferisce non solo compromette questa relazione ma erode anche la fiducia nella professione medica stessa". Jahuar fornisce anche una illustrazione lucida dell'esistenza di due tipi di paternalismo: il paternalismo più "soft", quello che vede il medico negoziare, cercare di convincere il paziente a vedere le cose dal punto di vista del medico; e il paternalismo "hard", quello coercitivo. Poi Jauhar, dopo tante aperture e riflessioni, racconta di una sua decisione che è andata contro la volontà del paziente. Un paziente aveva ricevuto uno stent per aprire le coronarie occluse e dopo pochi giorni dall'intervento ha avuto un'emorragia ai polmoni. Malgrado avesse chiaramente detto di non volere essere intubato, il medico lo ha intubato comunque. Jahuar fa capire come il paziente, al suo risveglio, gli sia stato riconoscente per quella decisione forzata. Il che se da un lato ha sicuramente sollevato Jahuar, dall'altro non è una conclusione tranquillizzante, in quanto rende evidente tutta la complessità di un problema che costantemente si pone nella terapia medica: quello di decidere per altri. Tuttavia, entrambi i casi riportati dal dottor Jauhar non dimostrano affatto l'impossibilità di pervenire a conclusioni certe sul codice deontologico che regola il rapporto tra medico e paziente: evidenziano invece che tali conclusioni non possono venire tracciate una volta per tutte, ma devono essere oggetto di costante negoziazione e soprattutto di consapevole riflessione da parte dei medici. 
Quello tra la libertà di scelta terapeutica del paziente e il dovere del medico di tutelarne la salute con i mezzi che più ritiene atti allo scopo è un confine dinamico non statico, a determinare il quale cooperano fattori molto diversi, dall'età del paziente al suo profilo psicologico, dal livello delle sue conoscenze alla sua capacità effettiva di valutare le conseguenze delle scelte che il medico gli pone, non solo sul breve ma anche sul lungo periodo. 
Ciò determina inevitabilmente un contesto di volta in volta mutevole, ma nel quale rimangono sempre fermi ed irrinunciabili i principi su cui la nostra stessa Associazione si fonda, ossia il principio di cooperazione tra medico e paziente, di trasparenza e leggibilità dell'informazione ed il riconoscimento a priori del diritto all'autodeterminazione del paziente, al di là della necessità di declinarla in modo diverso di fronte a costrizioni e necessità contingenti.

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